Nazwa drużyny:		
Kapitan: 
(imię, nazwisko,  tel., e-mail)		
Sala gry: 
(nazwa, adres, tel.)		

Skład podstawowy:
Szach.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Kat.	Rank. FIDE	Nr licencji	
1.		M						
2.		M						
3.		M						
4.		M						
5.		M						
6.		K						
Rezerwa:
Szachownice 1-5
Szach.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Kat.	Rank. FIDE	Nr licencji	
1.		M						
2.		M						
3.		M						
4.		M						
5.		M						
6.		M						
7.		M						
8.		M						
9.		M						
10.		M						

Szachownica 6 
Szach.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Kat.	Rank. FIDE	Nr licencji	
1.		K						
2.		K						
3.		K